Autorizacion para solicitar antecedentes penales

Buen día colegas foristas, necesito de su valiosa ayuda en cuanto a que un cliente quiere obtener los antecedentes penales, pero quiere que los tramite otra persona en su nombre porque el no puede realizar el tramite personalmente, pero leyendo la pagina de la DGCP, piden un escrito de autorización, entonces necesito saber si alguien de ustedes me puede proporcionar algun formato para realizar dicha peticion o solicitud

Lo adecua a su necesidad:
En el Centro Penitenciario de Ilobasco, Departamento de Cabañas, a las once horas del día quince de Mayo del año dos mil quince.- ANTE MÍ, ********, Notario, del domicilio de****, comparece: *****, de treinta y seis años de edad, Albañil, del domicilio de ***, a quien no conozco e identifico por medio de su Documento Único de Identidad número: ******, con fecha de vencimiento el doce de Julio de dos mil dieciocho, y ME DICE: Que por medio de la presente Acta Notarial concede AUTORIZACIÓN, a mi defensora particular la Licenciada ******, de treinta y nueve años de edad, Abogado, del domicilio de ***, con Documento Único de Identidad Número: ******, para que en su nombre acuda ante la Dirección General de Centros Penales y de Readaptación de la ciudad de San Miguel, a fin de gestionar, tramitar o diligenciar sus antecedentes penales, autorizándola además para que pueda firmar la respectiva solicitud y cualquier otro documento que sea necesario y que pueda sobrevenir por el tramite del mismo. - Así se expresó el compareciente a quien expliqué los efectos legales de la presente Acta Notarial que consta de una hoja útil y leída que se la hube en un solo acto sin interrupción, me manifiesta que está redactada conforme a su voluntad, ratifica su contenido y fírmanos.- DOY FE.-