Poder especifico con firma legalizada

HOLA!
QUISIERA SABER SI SERIAN TAN AMABLES DE PROPORCIONARME UNA COPIA, O UN MODELO SOBRE UN PODER ESPECIFICO EN MATERIA DE FAMILIA, CON SELLO Y FIRMA LEGALIZADA.
¿CÓMO PUEDO HACER UNA, Y EN QUE TIPO DE DOCUMENTO LO DEBO REALIZAR?
GRACIAS, ESPERO SU AYUDA

Aquí le dejo un modelo, espero le sirva

SEÑOR JUEZ DE FAMILIA DE SAN MIGUEL
SAN MIGUEL.-

**********, de cuarenta y siete años de edad, Agricultor, residente *********************, departamento de San Miguel, con Documento Único de Identidad número *************************, a Usted respetuosamente MANIFIESTO:
Que de conformidad a los artículos diez y once inciso segundo de la Ley Procesal de Familia, vengo por este medio otorgo PODER ESPECÍFICO a favor del licenciado *************, quien es mayor de edad, Abogado, del domicilio de **************, departamento de San Miguel, con Documento Único de Identidad número ************** y Tarjeta de Abogado número ***************, para que en mi nombre y representación inicie proceso de divorcio.
En consecuencia, faculto al referido profesional para que en mi nombre y representación ejerza y promueva las acciones necesarias para garantizar mis derechos, facultándole también para conciliar, allanarse, reconvenir, transar, desistir en cualquiera de sus formas legalmente establecidas, comparecer en actos personalísimos cuando estuviese imposibilitado para hacerlo, usar los recursos en cualquiera de las instancias que el proceso lo requiera, así como las facultades del Art. 69 del Código Procesal Civil y Mercantil. También la faculto para que pueda sustituir este mandato.
San Miguel, a los **** días del mes de agosto del año dos mil quince.


F.:________________________


FE. Que la firma que antecede, y que se lee “xxxxxx” es AUTÉNTICA, por haber sido puesta a mi presencia de su puño y letra por parte del señor **************, de cuarenta y siete años de edad, Agricultor, del domicilio de *********, departamento de San Miguel, persona a quien hoy conozco y además identifico en legal forma por medio de su Documento Único de Identidad número *******************. San Miguel, a los ******* días del mes de agosto del año dos mil quince.

Gracias amigo!

Y EN ESTE PODER, SE REALIZA EL ESCRITO AL REVÉS Y AL DERECHO DE LA PÁGINA??

Con las disculpas de los foristas del tema:


SIIIII todo debe ir en una misma página frente y vuelto, de ser necesario NO deben hacerse en hojas por separado.

Si el escrito del poder específico junto con la auténtica de la firma del poderdante caben en una sola página pues que bien, pero si no cabe en una misma página no hay ningún problema en que la razón de la auténtica de la firma vaya al vuelto de la página, solo que en este caso, llevará firma y sello del notario tanto al frente del poder como al final de la auténtica porque esa razón iniciaría al frente pero terminaría al vuelto y por eso lleva firma al frente y vuelto.

GRACIAS, MUY AMABLES!