acta notarial para solicitar visa de menor

Amigos y colegas, necesito de su ayuda, mi cliente me dice que quiere ir a solicitar la visa americana de sus hijos menores, la cosa es que. el papá no quiere ir porque ya estan separados, y es por eso que necesito un modelo de acta notarial de autorización de tramite de visa de menor, espero que alguien me pueda ayudar,....de antemano muchas gracias y bendiciones

espero le sirva esta modelo

gracias por su ayuda