Buenas amigo, a continuacuión te dejo el documento requerido, espero lo puedas a decuar o en su defecto me lo haces saber saludos.
NUMERO ..................- LIBRO ............ IDENTIDAD PERSONAL.- En la ciudad de .............., a las .......... horas del día ............ de .......... de ........... Ante mí, ............................, Notario, de este domicilio, comparece el señor ........................, de .............. años de edad, ................. y de este domicilio, a quien conozco e identifico por medio de su Documento Unico de Identidad número ..............., y ME DICE: I) Que según su Partida de Nacimiento asentada al número .............., folio .............. Tomo ............. del Libro .......... de Partidas de Nacimiento que la oficina del Registro del Estado Familiar de la Alcaldía Municipal de esta ciudad llevó durante el año de .............., expedida el día .......... de .......... de ......... por el Jefe del Registro del Estado Familiar de la mencionada Alcaldía Municipal, .........................., su nombre es ....................... II) Que según la Partida de Nacimiento de su hija, ...................., asentada al número ..............., folios ................ del Tomo ................ del Libro ............. Partidas de Nacimiento que la oficina del Registro del Estado Familiar de la Alcaldía Municipal de esta ciudad llevó en el año de ................., su nombre le aparece como ........................., todo ello en vista de ser conocido indistintamente por ................................ y por ..........................., nombres y apellidos que en consecuencia identifican a su misma persona y con los cuales es conocido, social, laboral y familiarmente.- Que por este medio y de conformidad con lo dispuesto en el artículo treinta y uno de la Ley del Ejercicio Notarial de la Jurisdicción Voluntaria y de Otras Diligencias me hace la anterior declaración y me presenta en este acto como testigos a los señores: ........................., de ............. años de edad; y ..................., de ............... años de edad, ambos comerciantes y de este domicilio, a quienes hoy conozco e identifico por medio de sus Documentos Unicos de Identidad, números en su orden: ......................., y ..................., quienes no tienen interés ni incapacidad legal para declarar en esta clase de actos y que juramentados en legal forma y separados uno del otro unánimes y contestes ME DICEN: que conocen al señor .................................. desde hace más de .......... años, constándoles además que de acuerdo a la partida de nacimiento del mismo, su nombre propio y apellidos correctos son como lo dejan expresado, siendo además conocido, social, laboral y familiarmente con los nombres de .........................., correspondiendo tales nombres y apellidos a la misma persona del otorgante, constándoles todo lo expresado de vista y oídas.- Así se expresó el otorgante y testigos. Y yo el suscrito Notario DOY FE: 1) De haber tenido a la vista los documentos antes relacionados. 2) De haber explicado al otorgante y testigos los efectos legales de este instrumento. 3) De haber advertido al interesado que para obtener documentos relacionados con su nueva identificación deber presentar el testimonio de la presente escritura en la oficina del Registro del Estado Familiar de la Alcaldía Municipal de esta ciudad, con la inclusión de los datos pertinentes en el sentido de que el otorgante, señor ............................, también es conocido por .................., según lo manifestado por los testigos y documentos relacionados, nombres y apellidos que identifican a la misma persona del otorgante y lo hacen acreedor de usar los dos nombres en conjunto o cualquiera de ellos. Y leído que le fue por mí íntegramente todo lo escrito en un solo acto y sin interrupción a presencia de los testigos referidos, manifiesta su conformidad, ratifica su contenido y firman conmigo el otorgante y testigos. DOY FE.